当前互助计划也在不断完善机制。例如,此次案件赔审的同时,相互宝亦宣布上线爱心接力功能,让赔审失败的申请人可以多一种获得帮助的途径。
相互宝调查员审核意见认为,成员加入互助计划前存在“婴儿肝炎综合征”病史,不符合加入相互宝的“健康要求”,因此初审认为不符合互助金申请条件。
相互宝今年4月公布的数据显示,相互宝成员中,有31%来自农村和县城,47%为外出务工人员。当时获得救助金的24位成员中,也有一半来自低线城市和农村,大部分是儿童和外出务工人员,最小的只有2岁。截止到6月13日,相互宝总共救助了224位重病成员。
虽然赔审机制引入了公众审核概念,但随着更多理赔案例出现,如何在专业和情理之间取得平衡,大病互助计划未来还有完善空间。
在过去3年里,各类线上大病互助计划的人群累计已超1.2亿人次(仅算留存人数),这与经营数十年的中国太保集团客户数量相当,直逼综合金融集团中国平安的个人客户数。其中,蚂蚁金服旗下的网络大病互助计划“相互宝”在大半年时间里吸引了超7000万人参加。
6月14日上午10点,一则曾引起业界广泛讨论和争议的“幼儿摔伤”大病互助案件,在支付宝上的“相互宝”平台结束赔审。此次赔审共吸引11.17万赔审员参与投票。最终,申请人张先生的女儿(1岁)获得了69.389%的支持率。
一是赔审员对既定规则把握的差异很大。在此次赔审案例中,有的赔审员认为应该严格按照规则,有的则认为规则亦有需要变通之处,本次案件与规则不悖。
此次案例虽然得到了完满解决,但在一位从业多年的寿险人士看来,现在互助平台的赔付争议和纠纷只是苗头,他预计几年后会更多。因为,根据保险公司的经验,通常会在客户投保五年后开始看到有理赔申请,并逐渐增多,所以互助平台可能也会有同样特征,理赔纠纷会在互助计划设立5年后慢慢增多。
“赔审团”是相互宝针对争议案件的后续措施。根据相互宝规则,如果出现有争议的互助案件,相互宝将交由赔审团,由互助成员们公开审议决定。
为了令赔审员了解案情并认真履行赔审员指责,相互宝设置了相当多的规则,例如:如果不是相互宝赔审员,无法参与赔审投票;已通过相互保赔审员资格认证,但加入相互宝不足30天,无法参与赔审投票:未通过本案件的“案情问答”,无法参与赔审投票……
三是对案件情况理解有差异。本次赔审中,为确保赔审员完全了解案件情况,需先通过“案情小问答”后方可参与赔审,但赔审员对案件理解的程度有不小差异。
有赔审员留言表示婴儿肝炎综合征不一定就是肝炎,只是症候群的一个统称,患儿之后的检查也显示肝炎病毒检测皆为阴性。于情于理应该给予帮助。
虽然,相互宝于4月24日对健康告知进行修改,对肝炎情况进一步进行了明确。按照新健康告知,符合一定条件且肝功能正常、肝胆脾超声正常的情况属于可加入互助计划范畴。但按照相互宝规则,BT页游,2019年5月1日前的重疾确诊成员仍按照旧版健康告知,因此张先生女儿案例无法适用新规。
虽然互助计划道德风险不高,但逆选择风险较高。保险是先分类先定价,互助计划是赔付时才分类。例如保险产品按照疾病、年龄、性别对客户风险进行分类,尤其是重疾险,年龄相差一岁,保费也有差异。目前大病互助计划在赔付时按照年龄大致分了几大类,比较粗放,有可能导致同一类型风险的人群加入。
张先生认为自己咨询了多位儿科医生,均表示这属于婴儿常见病,即病理性黄疸,况且已经治愈出院,肝功能无异常。不认可相互宝“拒赔”结论的张先生遂发起了“赔审”申请。赔审结果显示,大多数赔审员认同互助金申请。
此外,在保险业界也有另一层讨论,即由于意外导致的开颅手术医疗费用,是否因健康告知存疑点而拒绝给予其相应救助金?
此外,大病互助计划申请互助金时需要让渡了隐私权,不少客户参加大病互助时偏向于慈善心态,觉得可以帮助别人,可一旦自己成为需要拿互助金的受益人,必须要把得病的情况和治疗方案公之于众,这种感受不太好。